Bulimia nervosa

F50.2, F50.3

 

Symtom

Bulimia nervosa definieras som ett tillstånd med återkommande episoder av hetsätning, där stora mängder mat konsumeras under kort tid, följt av olika former av kompensatoriska beteenden. Dessa kompensatoriska beteenden kan bestå av självinducerade kräkningar, missbruk av laxermedel, fasta eller överdriven fysisk aktivitet, och förekommer minst en gång per vecka under minst tre månader. Viktigt är att särskilja så kallad renodlad bulimi, där kräkningar och/eller laxermedelsanvändning är framträdande, från icke-renodlad bulimi, där kompensationen främst sker genom fasta eller överdriven träning.

Vanliga medicinska komplikationer vid renodlad bulimi är bland annat rubbningar i kroppens saltbalans (elektrolytrubbningar) och ph-balans till följd av frekventa kräkningar, samt skador på tandemaljen på grund av uppkräkt magsyra i munhålan. Psykiska symtom är ofta framträdande och omfattar en självbild präglad av skam och skuldkänslor kopplade till ätbeteendet, upptagenhet av kroppsvikt och utseende samt känslomässig instabilitet, där hetsätning ofta utlöses av negativa känslotillstånd.

Prognos

Prognosen vid bulimia nervosa varierar, men enligt Socialstyrelsens riktlinjer uppnår 60–70 procent av patienterna en signifikant symtomminskning efter strukturerad kognitiv beteendeterapi (KBT-E; Enhanced, särskilt utvecklad för ätstörningar) inom specialiserad ätstörningsvård. Tidig intervention, särskilt om behandlingen påbörjas inom ett år från symtomdebut, och ett aktivt familjestöd är faktorer som ökar chansen för tillfrisknande. Förekomst av samsjuklighet, exempelvis emotionellt instabil personlighetsstörning eller substansmissbruk, är förknippat med ökad risk för ett mer långdraget eller kroniskt förlopp. Mortaliteten är förhöjd, cirka 1,8 gånger jämfört med normalbefolkningen, och suicid utgör den vanligaste dödsorsaken vid bulimia nervosa.

Behandling

Behandlingen av bulimia nervosa följer en så kallad stepped-care-modell. Insatser i primärvården, där guidad självhjälp i form av internetbaserad KBT med regelbundet stöd från behandlare, är vanligt. Parallellt bör patienten erbjudas kontakt med dietist för att stabilisera och normalisera måltidsmönstret. Om dessa insatser inte leder till tillräcklig förbättring, eller om tillståndet är mer allvarligt, remitteras patienten till specialiserad psykiatrisk öppenvård för strukturerad KBT-E. Denna behandling fokuserar på att bryta hetsätnings- och kompensationscykeln, bland annat genom självmonitorering med hjälp av mat- och känslodagbok samt kognitiv bearbetning av förhållandet till mat och kropp.

Vid behov kan farmakologisk behandling med SSRI övervägas, särskilt vid samtidig depression. I svårare fall bör ett team av olika behandlare involveras såsom dietist, psykolog, psykiater. Om patienten har kvarstående svåra symtom, exempelvis upprepade elektrolytrubbningar, svåra depressiva drag, kan dagvård eller slutenvård bli aktuellt. Annan farmakologisk behandling kan övervägas under specialistbehandling vid resistenta fall. 

 

 

Graden av funktionsnedsättning varierar med sjukdomens svårighetsgrad. Svårighetsgraden bedöms utifrån antalet hetsätningsattacker och kompenserande beteenden (t.ex. kräkningar) per vecka, samt utifrån graden av upplevd kontrollförlust (egenförmåga att bryta skadliga beteenden). Bulimia nervosa kan ge problem med rörelsesystemets funktioner. Det kan till exempel vara

 
• nedsatt fysisk uthållighet
 
• nedsatt muskelkraft
 
• nedsatt muskeluthållighet
• muskelvärk och svaghet, särskilt efter episoder av kompensatorisk träning
• ledvärk och risk för mjukdelsskador vid överdriven fysisk aktivitet

    Bulimia nervosa kan ge problem med metabola och endokrina funktioner. Det kan till exempel vara

 
• elektrolytrubbningar, särskilt lågt kalium
 
• återkommande uttorkning
 
• hormonella störningar såsom oregelbunden eller utebliven menstruation
• mag-tarmproblem såsom halsbränna, förstoppning eller diarré
• tand- och munslemhinneproblem, exempelvis emaljskador och sår i munnen
• svullnad i spottkörtlar och ödem, t.ex. anklar

    Bulimia nervosa kan ge problem med psykiska funktioner. Det kan till exempel vara

 
• nedsatt psykisk uthållighet, orkeslöshet
 
• nedsatt aptitreglering och störd hunger-/mättnadskänsla
 
• uppmärksamhetsproblem
• ångest, nedstämdhet och ökad stresskänslighet
• ökad impulsivitet och svårigheter att kontrollera impulser kring matintag och kompensatoriska beteenden
• tvångsmässiga tankar och handlingar kring mat, vikt och kropp
 
• nedsatt förmåga till emotionsreglering och hantering av negativa känslor
 
• problem med exekutiva funktioner, till exempel planering, problemlösning och beslutsfattande
• nedsatt psykosocial funktion, vilket kan påverka intresset av och förmågan till att fungera socialt
• förändrad kroppsuppfattning och upptagenhet av vikt och utseende, ofta trots normal eller låg kroppsvikt
• vid svåra fall påverkas förmågan att bedöma sin egen sjukdomsgrad och ambivalens till vård och behandling ses

 

Funktionsnedsättningarna vid bulimia nervosa kan leda till betydande aktivitetsbegränsningar i det dagliga livet.   Bulimia nervosa kan ge svårigheter att agera hälsofrämjande och att hantera allmänna uppgifter och krav. Det kan till exempel vara

 
• svårt att planera, laga och äta lämpliga måltider
 
• svårt att genomföra daglig rutin
 
• svårt att hantera stress och andra psykologiska krav

Sjukdomen kan göra det svårt att fokusera och att behålla uppmärksamheten   Vidare kan bulimia nervosa innebära utmaningar i sociala sammanhang. Många upplever problem med att initiera, hantera och upprätthålla relationer, både privat och i arbetet/andra aktiviteter.

Oavsett sjukskrivningens längd är det viktigt att ha en plan för återgång i arbete eller annan sysselsättning och att denna plan regelbundet utvärderas. Fokus bör ligga på att anpassa arbetet så att patienten kan fortsätta arbeta under behandling.

 

För att underlätta att stanna kvar eller återgå till arbete eller annan sysselsättning kan behov av arbetsanpassning och anpassning av arbetstider finnas. Det kan exempelvis innebära regelbundna pauser för måltider och vila, att skapa en så stressfri miljö som möjligt, flexibla arbetstider och en gradvis ökning av arbetsbelastningen. Vid mer uttalade sjukdomssymtom kan patienten behöva delvis eller helt avstå arbete för att delta i behandling.

 

Det är viktigt att anpassningarna utformas individuellt i samråd mellan patienten, arbetsgivare och behandlande vårdpersonal för att säkerställa en hållbar återgång till arbetet och stödja patientens återhämtning från bulimia nervosa.