Vid långvarig smärta med mindre grad av funktionsnedsättning och aktivitetsbegränsning i relation till arbetets krav, kan tidiga och samordnade insatser (t.ex. rehabiliterande insatser, anpassning av arbetsuppgifter eller arbetstid) göra att sjukskrivning kan undvikas.
Vid långvarig smärta med högre grad av funktionsnedsättning och aktivitetsbegränsning i relation till arbetets krav kan behov av partiell sjukskrivning finnas upp till 12 månader. Den behöver då kombineras med samordnade och välplanerade insatser för en aktiv rehabilitering i relation till mål i personens rehabiliteringsplan.
Vid långvarig smärta i kombination med fysisk eller psykisk samsjuklighet och uttalad funktionsnedsättning och aktivitetsbegränsning i relation till arbetets krav, kan behov av sjukskrivning finnas på heltid upp till 12 månader. I vissa fall kan längre tid behövas. Överväg alltid partiell sjukskrivning.
Vid långvarig smärta i kombination med tidigare och återkommande sjukskrivningsperioder är en välplanerad sjukskrivning som kopplas till väldefinierade insatser av betydelse för en bättre prognos.
Försäkringsmedicinsk information
En sjukdom kan påverka arbetsförmågan på olika sätt. Bedöm därför alltid arbetsförmågan efter individens unika förutsättningar och sysselsättning.
Vid långvarig smärta kan man inte alltid räkna med smärtlindring eller fullt återvunnen funktion. En betydande del av patienterna kan dock efter hand återgå till lämpligt arbete på hel- eller deltid trots kvarstående besvär. I vissa fall kan arbetsförmågan vara nedsatt permanent.
Många patienter med långvarig smärta har en uttalad samsjuklighet med en ackumulering av olika tillstånd, ofta i kombination med psykisk ohälsa som nedstämdhet eller ångest. Ogenomtänkta förnyade utredningar bör undvikas, då de kan bidra till ökad oro samt inaktivitet, rörelserädsla och social isolering. Om smärta eller symtom försämras eller ändrar karaktär under processen är det dock viktigt att göra en ny bedömning och vid behov komplettera med relevant utredning och revidera sjukskrivnings- och rehabiliteringsplanen.
Det är vanligt med skuld- och skamkänslor gentemot arbetskamrater och närstående, vilket kan leda till ökad oro, smärta och försämrad funktion. Om en sjukskrivning är motiverad är det därför viktigt att patienten uppmanas att bibehålla sina vardagsrutiner och sina fysiska och sociala aktiviteter för att undvika sjukskrivningens negativa effekter. Sjukskrivning på deltid kan vara att föredra då det minskar de negativa effekterna av sjukskrivning och risken att bli långtidssjukskriven på heltid.
Både graden av funktionstillståndets nedsättning och bedömning av riskerna med sjukskrivning ska vara vägledande. Tidig samordning av insatser och samverkan mellan olika aktörer är grundläggande för att skapa förutsättningar för en hållbar återgång i arbete eller annan sysselsättning.
Symtom, prognos, behandling
Symtom
Långvarig smärta definieras som smärta som kvarstår längre än tre månader. Vid långvarig smärta har kroppens reglering av smärtsignaler blivit dysfunktionell och resulterat i en ökad smärtkänslighet. Långvarig smärta behöver därför betraktas som ett sjukdomstillstånd i sig för att personen ska få rätt diagnos och behandling. Långvarig smärta föregås vanligen av ett annat tillstånd men kan även uppstå utan någon uppenbar koppling till sjukdom eller skada. Smärta delas in i tre olika typer beroende på den bakomliggande mekanismen:
Nociceptiv smärta orsakas av vävnadsskada eller hotande vävnadsskada som aktiverar smärtreceptorer (nociceptorer). Artros, reumatisk sjukdom och muskelvärk är vanliga långvariga nociceptiva smärttillstånd.
Neuropatisk smärta orsakas av skada eller sjukdom i perifera eller centrala nervsystemet. Perifer neuropatisk smärta kan uppstå som en följd av till exempel kirurgiska ingrepp (inklusive amputation), karpaltunnelsyndrom, bältros och yttre påverkan på nervrötter (rotsmärta). Central neuropatisk smärta kan exempelvis uppkomma vid MS, stroke, traumatisk hjärnskada och ryggmärgsskada.
Nociplastisk smärta karaktäriseras av dysfunktionell smärtreglering utan närvaro av vävnadsskada eller skada i nervsystemet. Nociplastisk smärta är alltid långvarig. Fibromyalgi, irritabel tarm och funktionsstörning i käksystemet (TMD) är exempel på nociplastiska smärttillstånd. Personer med nociplastisk smärta behöver vara noggrant utredda så att skada eller sjukdom inte missas.
Även om en av dessa smärttyper ofta dominerar kan olika typer förekomma samtidigt hos samma person. Det är därför viktigt att göra en smärtanalys.
Fibromyalgi karaktäriseras av utbredd långvarig smärta, framför allt muskulär smärta och ömhet, men även sömnstörning och fatigue (uttalad trötthet). Prevalensen uppgår till cirka två procent av befolkningen. Det finns diagnoskriterier som behöver vara uppfyllda för att ställa diagnosen. Fibromyalgi är ingen uteslutningsdiagnos utan en patient kan ha både fibromyalgi och exempelvis reumatisk sjukdom. Symtomen kan förbättras så att patienten på sikt inte längre uppfyller diagnoskriterierna för fibromyalgi.
Prognos
Långvarig smärta är sällan ett tecken på allvarlig sjukdom, men medför ofta låg livskvalitet för individen och en ökad sannolikhet för negativa utfall, som separationer i relationer och högre mortalitet. Att smärta kvarstår och blir långvarig har ofta samband med en kombination av händelser och faktorer, både inom och omkring individen (fysiologiska, psykologiska och sociala). Även den långvariga smärtans varaktighet, intensitet och effekter påverkas av en mängd faktorer, som kan variera väsentligt mellan olika personer. Att ha en smärta som inte går över är ofta förknippat med negativa känslor som rädsla, skam och ilska. Många patienter med långvarig smärta har kliniskt signifikanta nivåer av nedstämdhet eller ångest, vilket i sin tur påverkar smärtan negativt. Ett gott bemötande i vården är här av stor vikt. Med ett personcentrerat arbetssätt och individanpassad behandling kan smärtan och framförallt fysisk och psykisk funktion förbättras.
Behandling
Behandlingen inriktas mot smärtanalys, smärtbehandling och smärthantering. Den biopsykosociala modellen med dess helhetssyn bildar basen för bedömning, behandling och rehabilitering. Insatserna kan vara unimodala, intermediära eller multimodala och bör följa det personcentrerade sammanhållna vårdförloppet för långvarig smärta. Det är viktigt att personen görs delaktig och medverkar i sin vård. Insatserna bör erbjudas i såväl primär- som specialistvård och i samverkan med andra aktörer som Försäkringskassan, företagshälsovård och arbetsgivaren när det gäller arbetsförmåga.
Funktionsnedsättning
Långvarig smärta kan ge problem med sinnesfunktioner. Exempel:
ökad känslighet för beröring
nedsatt känsla för kroppens och kroppsdelarnas inbördes läge.
Långvarig smärta kan medföra nedsatt fysisk uthållighet, och nedsatt muskelkraft.
Personen kan få problem med psykiska funktioner. Exempel:
nedsatt psykisk uthållighet, orkeslöshet
minnesproblem
uppmärksamhetsproblem
nedsatt tankefunktion
långsamhet i rörelser och tal
perceptionsproblem
problem med exekutiva funktioner, till exempel planering och beslutsfattande
oro och ångest, nedstämdhet och retlighet
sömnproblem
förändrad personlighet, exempelvis mindre utåtriktad eller mindre optimistisk än tidigare.
Aktivitetsbegränsning
Personen kan få svårigheter att lära och att använda kunskap. Exempel:
svårt att lösa problem
svårt att fokusera och upprätthålla uppmärksamheten när personen utför uppgifter.
Långvarig smärta och sömnproblem kan ge svårigheter att hantera allmänna uppgifter och krav. Exempel:
svårt att genomföra daglig rutin, att anpassa sin aktivitetsnivå (med risk att göra både för mycket och för lite)
svårt att hantera stress och andra psykologiska krav.
Personen kan få svårigheter att bibehålla en kroppsställning. Exempel:
svårt att sitta eller stå under längre perioder
svårt att utföra uppgifter som kräver statisk belastning, eller monotona uppgifter.
Personen kan få svårigheter att förflytta sig och att hantera föremål. Exempel:
svårt att gå och att gå i trappor
svårt att lyfta och bära föremål
svårt att krypa eller klättra.
Långvarig smärta kan medföra svårigheter att engagera sig i mellanmänskliga interaktioner och relationer. Exempel:
svårt att samspela socialt, att visa hänsyn, respekt, uppskattning
svårt att bibehålla och hantera interaktioner med andra, exempelvis i samarbeten
svårt att skapa och bibehålla formella relationer, till exempel med arbetsgivare, arbetskamrater, kunder.
Information om rehabilitering
Sjukskrivning vid långvarig smärta bör alltid vara kopplad till en individuell sjukskrivnings- och rehabiliteringsplan med ett tydligt formulerat mål för återgång till arbete eller annan sysselsättning. Den bör omfatta väldefinierade aktiva åtgärder, exempelvis i form av funktionsutredning, funktionshöjande åtgärder, regelbundna arbetsplatsbesök, arbetsanpassning, arbetsträning och utbildning. Insatserna bör följa det personcentrerade sammanhållna vårdförloppet för långvarig smärta och erbjudas i såväl primär- som specialistvård och i samverkan med andra aktörer som Försäkringskassan, företagshälsovård och arbetsgivare. Planen bör följas upp och vid behov revideras.
En planerad och successiv arbetsåtergång och anpassning av arbetsuppgifter kan underlätta återgång till arbete eller annan sysselsättning. Upptrappning av arbetstiden i relation till individens förmåga och uppställda mål i sjukskrivnings- och rehabiliteringsplanen är viktigt för att undvika ökade symtom och funktionsnedsättning samt försvåra fortsatta insatser. Byte av arbete kan ibland behöva övervägas.