Försäkringsmedicinsk bedömning är den första delen i hälso- och sjukvårdens process för sjukskrivning och rehabilitering. Här ingår medicinsk- och försäkringsmedicinsk bedömning.
Medicinsk bedömning
Grunden i den försäkringsmedicinska bedömningen är den medicinska bedömningen. Där ingår det att utifrån gällande diagnoskriterier ställa diagnos utifrån sjukdom, skada eller funktionsnedsättning.
En korrekt diagnos är grunden för försäkringsmedicinsk bedömning, behandling och rehabilitering samt intyg och medicinska underlag. Utred möjliga differentialdiagnoser och eventuell samsjuklighet. En felaktig diagnos kan leda till felaktig behandling, rehabilitering och sjukskrivning. Symtomdiagnos kan användas under den medicinska utredningstiden.
Försäkringsmedicinsk bedömning
Det är läkaren som ansvarar för den försäkringsmedicinska bedömningen. Behovet av en bedömning kan ha identifierats av en annan profession.
Överväganden om en sjukskrivning är aktuell ska alltid baseras på en bedömning av hur sjukdomen (diagnosen) påverkar arbetsförmågan. Eftersom en sjukdom kan påverka arbetsförmågan på olika sätt behöver läkaren alltid bedöma arbetsförmågan efter patientens unika förutsättningar och sysselsättning.
I den försäkringsmedicinska bedömningen ingår att läkaren bedömer
- funktionsnedsättning
- aktivitetsbegränsning i förhållande till sysselsättningens krav
- arbetsförmåga och behov av sjukskrivning
- behov av behandlings- eller rehabiliteringsinsatser
- behov av koordineringsinsatser.
Dokumentera den försäkringsmedicinska bedömningen i patientjournalen och i förekommande fall i intyg.
Verksamhetens ansvar för sjukskrivning
Den verksamhet som ansvarar för vården och rehabiliteringen ansvarar också för den försäkringsmedicinska bedömningen och för att utfärda eventuella intyg.
När ansvaret för sjukskrivning och rehabilitering övergår från en verksamhet till en annan behövs det rutiner för att den mottagande enheten får den information som behövs för ett bra övertagande. Det kan till exempel handla om information om patientens tillstånd, prognos och behandling.
Ta stöd av Socialstyrelsens försäkringsmedicinska beslutsstöd (FMB) för olika diagnoser när du gör din försäkringsmedicinska bedömning
Bedöm funktionsnedsättning
Funktionsnedsättning definieras enligt Internationell klassifikation av funktionstillstånd, funktionshinder och hälsa (ICF) som ”en betydande avvikelse eller förlust i kroppsfunktion”. Funktionsnedsättningen kan vara fysisk, psykisk eller kognitiv. Begreppet funktionsnedsättning kan i försäkringsmedicinska sammanhang beskrivas som ett paraplybegrepp som innefattar bland annat:
- undersökningsfynd: avvikelser i somatiskt och psykiskt status
- testresultat
- observationer: konkreta exempel på hur funktionsnedsättningen visat sig vid undersökningen
- läkarens bedömning av funktionsnedsättningen: baserad på den information , inklusive anamnes, som framkommer vid undersökningen – viktigt vid funktionsnedsättningar som inte är uppenbara i rummet, exempelvis sömn, smärta, fatigue, vissa kognitiva och psykiska funktionsnedsättningar
- testresultat: inklusive klinisk bedömning.
Beskriv om möjligt funktionsnedsättningens svårighetsgrad till exempel lätt, måttlig eller svår eller total eller motsvarande beskrivningar.
När det finns oklarheter om patientens funktionsnedsättning kan du som läkare involvera arbetsterapeut, fysioterapeut eller psykolog utifrån respektive kompetensområde vid behov och beroende på frågeställning.
Ta stöd av exempel på vanliga funktionsnedsättningar vid olika diagnoser i Socialstyrelsens försäkringsmedicinska beslutsstöd
Bedöm aktivitetsbegränsning utifrån arbetets krav
Aktivitetsbegränsning definieras enligt ICF som ”svårigheter som en person kan ha vid genomförande av aktiviteter”. I försäkringsmedicinska sammanhang innebär detta att bedöma vad patienten inte kan göra på grund av sjukdom, skada eller funktionsnedsättning. Bedömningen relateras till aktiviteter i arbete eller annan sysselsättning där svårigheter uppstår.
När läkaren bedömer aktivitetsbegränsningar ingår det att väga samman flera olika delar:
- diagnos
- funktionsnedsättning
- dialog med patienten om arbetet eller sysselsättningen:
- arbetsuppgifter
- vad patienten inte kan göra och vad patienten kan göra
- aktivitetsbegränsningar som du eventuellt har kunnat observera vid undersökningen.
Beskriv aktivitetsbegränsningens svårighetsgrad: till exempel lätt, måttlig, svår, total eller motsvarande. Beskriv gärna med konkreta exempel beroende på patientens sysselsättning (anställd, egenföretagare, studerande, föräldraledig, arbetssökande, försörjningsstöd).
När det finns oklarheter om patientens aktivitetsbegränsningar kan läkaren involvera arbetsterapeut, fysioterapeut eller psykolog utifrån respektive kompetensområde vid behov och beroende på frågeställning.
Ta stöd av exempel på vanliga aktivitetsbegränsningar för olika diagnoser i Socialstyrelsens försäkringsmedicinska beslutsstöd
Exempel på aktivitetsbegränsningar med konkreta exempel
Att ta beslut: planera, samordna och leda en verksamhet.
Att hantera ansvarstagande: ansvara för läkemedelshantering.
Att hantera stress och psykologiska krav: hantera stressiga situationer som uppstår i klassrummet.
Att lösa problem: analysera och lösa problem vid it-driftstopp.
Att fokusera uppmärksamhet: följa komplicerade instruktioner.
Att företa enstaka uppgift: initiera, genomföra och avsluta uppgifter.
Att använda handens finmotorik: montera maskindelar.
Att kommunicera: informera om varor och ge råd.
Att gå uppför och nedför trappor: dela ut post.
Att arbeta över axelhöjd: måla innertak.
Att lyfta och bära föremål: hantera varumottagning, packa upp och fylla på varor.
Fråga om patientens arbete eller sysselsättning
Följande frågor kan ställas för att få information om patientens arbete eller motsvarande sysselsättning:
- Vilka uppgifter har du i ditt arbete eller sysselsättning? Vad gör du, hur gör du och när gör du dem?
- Vilka uppgifter eller aktiviteter är svåra att utföra?
- Vilka uppgifter eller aktiviteter går bra att utföra?
- På vilket sätt skulle anpassningar underlätta möjligheterna att arbeta eller utföra dina uppgifter? Exempelvis schema, arbetsuppgifter, arbetsställningar, arbetshjälpmedel eller arbetsbelastning.
- Hur upplever du din arbetsmiljö, stöd från chef och arbetskamrater i ditt arbete?
Bedöm arbetsförmåga och behov av sjukskrivning
Det sista steget i den försäkringsmedicinska bedömningen är att bedöma patientens arbetsförmåga och behov av sjukskrivning.
Läkaren bedömer om patienten utifrån medicinska skäl är förhindrad att arbeta i sin ordinarie sysselsättning (anställning, egenföretagare, studerande, föräldraledig, arbetssökande, försörjningsstöd).
När Försäkringskassan utreder och beslutar om sjukpenning vid nedsatt arbetsförmåga på grund av sjukdom bedöms arbetsförmågan olika beroende på hur länge patienten varit sjuk. Det kallas för rehabiliteringskedjan.
Om arbetsförmåga
Arbetsförmågan avgörs i samspelet mellan patientens resurser och kraven som arbetet ställer. En nedsättning av arbetsförmågan kan vara
- faktisk: patienten kan de facto inte arbeta på grund av sin sjukdom, skada eller funktionsnedsättning.
- terapeutisk: patienten bör avstå från vissa arbetsuppgifter för att underlätta läkning, förhindra försämring eller på grund av medicinsk risk.
Därför behöver läkaren bedöma om det finns aktiviteter i arbetet som bör undvikas av terapeutiska skäl. Exempel på sådana situationer:
- medicinsk risk: exempelvis att arbeta oregelbundet vid diabetes typ 1 eller att arbeta med billackering vid astma.
- medicinska restriktioner: exempelvis att lyfta och bära tungt efter höftledsoperation eller att arbeta med armarna över axelhöjd vid skulder- och axelbesvär.
- allvarlig olycksrisk: exempelvis att framföra arbetsfordon vid nedsatt synförmåga eller att utföra arbete som kräver skärpt uppmärksamhet under medicinering med lugnande läkemedel.
När läkaren bedömer arbetsförmågans nedsättning och behov av sjukskrivning behöver flera olika delar vägas samman:
- diagnos
- funktionsnedsättning
- aktivitetsbegränsningar (faktiska respektive terapeutiska) i förhållande till arbetets krav
- dialog med patienten om
- synen på den egna arbetsförmågan och sjukskrivningsbehovet
- eventuell möjlighet att anpassa arbete och arbetssituation
- överväganden kring för- och nackdelar med sjukskrivning.
Gör en individuell bedömning
Bedömning av om eventuell sjukskrivning är indicerad på heltid eller partiellt ska alltid grundas i bedömningen av hur sjukdomen (medicinsk grund) påverkar arbetsförmågan, eftersom samma diagnos kan få skilda konsekvenser hos olika patienter. Sjukskrivningstiden varierar mellan olika diagnoser samt på grund av individuella faktorer och förutsättningar. Om sjukskrivning är indicerad tar man ställning till prognos avseende återgång till arbete eller annan sysselsättning, sjukskrivningens längd och grad.
Ta stöd av rekommendationer avseende sjukskrivning för olika diagnoser i Socialstyrelsens försäkringsmedicinska beslutsstöd
Läs om fysiska och psykiska krav som ställs i normalt förekommande arbeten i en angiven yrkesgrupp på Arbetsförmedlingens webbplats
Bedöm behov av behandlings- och rehabiliteringsinsatser
Bedömningen av patientens behov av medicinska behandlings- och rehabiliteringsinsatser, med eller utan sjukskrivning, innebär att bedöma vilka insatser som kan bidra till att patienten återfår funktions- och aktivitetsförmåga.
Rehabilitering är en process med utgångspunkt i de konsekvenser sjukdomen eller skadan får för patientens totala livssituation. Målet med behandling och rehabilitering vid sjukskrivning är ofta en hållbar återgång till arbete.
Behandlings- och rehabiliteringsinsatserna ska baseras på vetenskap och beprövad erfarenhet. Insatserna anpassas efter patientens behov, diagnos och sjukdomstillstånd. Ta även ställning till patientens behov av egenvård.
När läkaren bedömer rehabiliteringsbehovet är det viktigt att se patienten ur ett helhetsperspektiv: Ta hänsyn till alla faktorer som kan påverka patientens situation.
Bedöm behov av koordineringsinsatser
Vid sjukskrivning bedömer läkaren också om patienten har behov av koordineringsinsatser; personligt stöd, intern samordning eller samverkan med andra aktörer för att kunna återgå eller inträda i arbetslivet.
Läs mer om koordineringsinsatser i hälso- och sjukvårdens process del 2: Sjukskrivning och rehabilitering
Biopsykosocial bedömning
En biopsykosocial bedömning är ett sätt att förstå vilka delar som påverkar patientens arbetsförmåga och rehabiliteringsbehov. Den biopsykosociala modellen utgår från ett helhetsperspektiv och beskriver hälsa ur ett biologiskt, psykologiskt och socialt perspektiv.
Biopsykosocial modell och vad som ingår
Biopsykosocial modell
En biopsykosocial bedömning är viktig för att förstå vilka delar som påverkar arbetsförmågan och rehabiliteringsbehoven.
- Den biopsykosociala modellen utgår från ett helhetsperspektiv och beskriver hälsa ur ett biologiskt, psykologiskt och socialt perspektiv.
- Ett biopsykosocialt perspektiv är grundläggande om man vill bedöma patienten i hela sin situation och vilka behov av behandlings-, rehabiliterings- och koordineringsinsatser som finns.
- Det finns flera modeller som beskriver hälsotillstånd och arbetsförmåga ur ett biopsykosocialt perspektiv, till exempel Internationell klassifikation av funktionstillstånd, funktionshinder och hälsa (ICF) och arbetsförmågehuset.
Biopsykosocial modell – delar som ingår
- Hälsotillstånd: diagnos eller diagnoser.
- Funktionstillstånd: funktionsnedsättning och aktivitetsbegränsning.
- Omgivningsfaktorer: fysisk miljö och social situation, arbetsmiljö, våld i nära relationer – främjande eller hindrande faktorer.
- Personliga faktorer: motivation och tilltro till egen förmåga.
Var uppmärksam på oklarheter, samsjuklighet och risker
Det är viktigt att reda ut olika medicinska situationer och eventuell samsjuklighet så tidigt som möjligt i sjukskrivningsperioden för att behandlingen ska bli framgångsrik, men också för att undvika en lång och komplicerad sjukskrivning eller medikalisering. Medikalisering innebär att icke medicinska problem och tillstånd får en sjukdomsetikett.
Exempel på faktorer som du behöver vara uppmärksam på:
- oklarheter kring diagnosen eller biopsykosociala faktorer
- flera samtidiga diagnoser som påverkar varandra och möjligheter till behandling
- riskfaktorer eller osäkerhetsfaktorer:
- låg motivation
- låg följsamhet till behandling
- riskbruk
- våld i nära relationer
- sociala faktorer, konflikt eller vantrivsel
- tidigare sjukskrivningshistorik
- risk för att en patient som är sjukskriven med tiden får sänkt funktionsförmåga och att fler sjukdomstillstånd tillstöter.
Okomplicerad sjukskrivning
De allra flesta sjukskrivningar är okomplicerade utifrån ett försäkringsmedicinskt perspektiv. Att bedöma en patients behov av sjukskrivning är ofta enkelt när
- behovet är tydligt
- det inte finns några oklarheter i helhetsbilden som behöver utredas
- patienten kanske bedöms kunna återgå i arbete redan efter första sjukskrivningstillfället.
Ofta handlar det om kortare sjukskrivningar där indikationen för sjukskrivning är tydlig, och där det inte finns några oklarheter, riskfaktorer eller osäkerhetsfaktorer som behöver utredas närmare och beaktas under patientens rehabilitering. En långvarig sjukskrivning är inte alltid komplicerad. En systematiskt utförd försäkringsmedicinsk bedömning kan visa att det finns behov av en längre sjukskrivning, vilket kan vara helt i sin ordning. Det behöver inte betyda att det är komplicerat.
Komplicerad sjukskrivning
Att bedöma behov av sjukskrivning kan också vara mer komplicerat, som när det finns oklarheter kring diagnos, samsjuklighet, biopsykosociala faktorer eller redan pågående medicinska behandlingar eller rehabiliteringsinsatser. Till exempel när det är oklart vad som är sjukdom, skada eller funktionsnedsättning när det finns oklarheter kring arbetsförmågans nedsättning eller när det finns andra frågetecken i helhetsbilden som behöver utredas. Det behövs alltid en noggrann diagnostik och differentialdiagnostik.
Försäkringsmedicinsk bedömning vid digitala vårdbesök
Att göra en försäkringsmedicinsk bedömning via ett digitalt vårdbesök innebär andra förutsättningar än ett fysiskt vårdbesök. Enligt 5 kap. 2 § HSLF-FS 2018:54 ska utfärdandet av intyg som huvudregel utfärdas efter en undersökning av intygspersonen. Det är inte reglerat hur en undersökning ska ske (via ett fysiskt eller digitalt möte). Läkaren avgör om det är möjligt att göra en patientsäker medicinsk och försäkringsmedicinsk bedömning via en annan kontaktform, som digitala vårdbesök, telefon eller via 1177. Digitala vårdbesök är säkerhetsmässigt olämpligt för en våldsutsatt person.
För att en försäkringsmedicinsk bedömning ska vara lämplig för digitala vårdtjänster behöver läkaren information om patientens aktuella hälsotillstånd och sjukdomshistoria, exempelvis genom kännedom om patienten sedan tidigare eller genom att ha patientens journal tillgänglig. Sjukskrivning initialt vid digitala besök kan vara möjlig för korta sjukdomsperioder – till exempel vid vissa infektioner, och även för förlängning av sjukskrivningen – om nedanstående fyra principer är uppfyllda.
Fyra principer för digitala vårdtjänster
I Socialstyrelsens rekommendationer för digitala vårdtjänster ska fyra principer vara uppfyllda för att vård och behandling ska vara lämplig. Dessa principer är grundläggande för att utföra försäkringsmedicinska bedömningar via digitala vårdbesök
- att gällande författningar eller aktuell kunskapsstyrning inte förutsätter ett fysiskt möte
- att den digitala tjänsten är anpassad till den enskilde patientens behov och förutsättningar för att använda tjänsten
- att vårdgivaren har tillgång till tillräcklig information om patientens hälsotillstånd och sjukdomshistoria för att kunna ge god och säker vård
- att nödvändig uppföljning och koordinering med andra aktörer är möjlig.
Utfärdande av intyg
Bedöma och utfärda läkarintyg vid sjukskrivning är den vanligaste försäkringsmedicinska åtgärden inom hälso- och sjukvården. Ett intyg är en redogörelse för sakuppgifter och fakta, som status, vård och behandling, och berör alltid patientens sjukdomstillstånd. Ett utlåtande innehåller även bedömningar i något avseende. Begreppet intyg används som ett samlingsbegrepp för utlåtanden och andra liknande handlingar, oavsett hur de benämns.
Den som är skyldig att föra patientjournal ska på begäran av patienten utfärda intyg om vården. Av förarbeten till den tidigare patientjournallagen (1985:562) framgår att de intyg som avses bland annat är intyg till Försäkringskassan.
En läkare är aldrig skyldig att utfärda ett läkarintyg för sjukskrivning. En sjukskrivning baseras alltid på en försäkringsmedicinsk bedömning, där läkaren bedömt att arbetsförmågan är nedsatt på grund av sjukdom, skada eller funktionsnedsättning och det finns behov av sjukskrivning.
Vid förfrågningar om försäkringsmedicinska bedömningar, från exempelvis Arbetsförmedlingen eller kommunen, kan hälso- och sjukvården utföra dessa bedömningar. Det är viktigt med god samverkan mellan de olika aktörerna i patientens sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocess.
Vid utfärdande av intyg ska läkaren tillämpa Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (HSLF-FS 2018:54) om att utfärda intyg i hälso- och sjukvården.
Att tänka på när du utfärdar ett intyg
- Utforma intyget tydligt och enkelt så att intygspersonen förstår.
- Var saklig och opartisk när materialet som ska ligga till grund för intyget samlas in.
- Utfärda intyget efter en undersökning av intygspersonen.
- Följ rutiner för utfärdande av intyg och intygsutfärdarens kompetens, samt jäv och andra hinder mot att utfärda ett intyg.
- Utforma intyget om personens hälsotillstånd eller vård med noggrannhet och omsorg.
- Uttala dig enbart om de förhållanden som du har tillräcklig kännedom om, eftersom ett intyg kan få betydelse i rättsliga sammanhang.
- Se till att det framgår vem uppgifterna kommer ifrån, om det är intygsutfärdarens egen uppgift eller om den kommer från någon annan. Det ska även framgå vad som är intygsutfärdarens bedömning och vilka uppgifter som ligger till grund för den.
Kunskapsstöd med referenser och lagstiftning